四川天府新区党工委社会工作部、成都东部新区党工委社会工作部、各区（市）县医保局，市医保事务中心、市医保信息中心，各定点医疗机构：

为进一步深化推进基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费相关工作，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》（医保办发〔2025〕2号）、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（医保发〔2025〕18号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于开展省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理工作的通知》（川医保办发〔2025〕18号）等文件规定，按照《成都市医疗保障局关于印发〈成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）〉的通知》（成医保办〔2025〕2号）（以下简称《实施细则》）相关要求，结合实际，现就进一步深化成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费（以下简称“DRG点数法付费”）有关工作通知如下。

一、DRG点数法付费总额预算的确定及调整

（一）总额预算指标确定

市医保经办机构根据年度基本医疗保险基金收支计划和基金收支计划中期调整，确定当年基本医疗保险统筹基金医疗费用支出计划额度。

每年年初，市医保经办机构在基本医疗保险统筹基金医疗费用支出计划额度内，根据住院医疗费用支出情况，结合基金运行情况等因素，合理确定当年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用可支出计划（以下简称“住院医疗费用可支出计划”）。在住院医疗费用可支出计划额度中预留5%调剂金，再扣除不纳入点数法付费的基金支出额度后，其余部分核定为当年DRG点数法付费的基本医疗保险基金支出总额预算指标。

（二）总额预算指标及调剂金调整

预算执行中，市医保经办机构在当年基本医疗保险统筹基金医疗费用支出计划额度范围内，可根据基金结余、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，按程序调整DRG点数法付费总额预算指标及调剂金，提高医保基金使用效率，促进医疗机构合理诊治，维护参保人员权益。

二、优化调整系数

调整系数由病例组合指数、年龄分布综合指数、中医加成指数、儿科加成指数、传染病专科加成指数等指标组成。DRG点数法、床日点数法分别计算调整系数，支持定点医疗机构收治复杂危重病例，支持定点医疗机构收治“一老一小”病人，支持中医学科、儿科、传染病专科发展。

计算公式如下：

1.病例组合指数（case-mix-index，CMI）

CMI=∑（该定点医疗机构进入稳定病组病例的基准点数÷100）÷该定点医疗机构进入稳定病组的总病例数

2.年龄分布综合指数（age-composition-index，ACI）

ACI=某定点医疗机构收治儿童和老年患者例数÷该定点医疗机构总住院病例数

儿童病例指入院时年龄小于或等于14周岁的病例，老年病例为入院时年龄大于或等于60周岁的病例。

3.中医加成指数。针对中医综合医院、中西医结合医院、中医专科医院，调整系数增加0.1个百分点。

4.儿科加成指数。儿童医院、妇产（科）医院、妇幼保健院以及以妇幼保健（医疗）为主的其他专科医院，调整系数增加0.1个百分点。

5.传染病专科加成指数。传染病医院，调整系数增加0.1个百分点。

6.各定点医疗机构调整系数=［（该定点医疗机构病例组合指数÷所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构病例组合指数90分位值）×0.8+（该定点医疗机构年龄分布综合指数÷所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构年龄分布综合指数90分位值）×0.2］×0.02+中医加成指数（0.001）+儿科加成指数（0.001）+传染病专科加成指数（0.001）+1

定点医疗机构病例组合指数和定点医疗机构年龄分布综合指数大于所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构指数90分位值的按90分位值计算。

三、强化病例规范入组

歧义组病例和空白组病例月度预结先行按照实际费用折算点数的70%结算，逐步过渡至按该MDC组（主要诊断大类）最低基准点数结算。年度清算时，组织专家对入组原因进行评审，确定非医疗机构上传原因导致的入组病例，在该病例月度预结基础上追加补偿。

四、完善特例单议

因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症、多学科联合诊疗等原因，导致不适合应用按病种支付标准的病例，以及其他符合国家、省、市特例单议规定的病例，经医疗机构自主申报，医保经办机构评审认定后，可纳入DRG点数法付费特例单议范围，根据实际费用折算成点数付费。

全市特例单议病例数量原则上不超过当年DRG出院总病例数的5%。定点医疗机构使用新药耗新技术病例不占用其特例单议申报比例。特例单议相关文件另行制定。

五、深化中医优势病种相关工作

为支持中医药传承创新发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，遴选部分中医优势病种，结合本地实际，以历史费用数据为基础，合理制定中医优势病种支付标准。市医保经办机构负责制定病种目录和支付标准，建立健全动态调整机制。

六、建立健全特殊病例动态调整机制

市医保经办机构根据基金运行以及DRG点数法付费等实际，针对因功能定位、专科特色、收治群体等因素，导致申报拨付与支付标准存在较大差异的特定病组，例如儿科、传染病等专科疾病，通过协商谈判、专家评审等方式确定特殊病例及补偿比例，优先运用调剂金予以补偿。同时，建立动态调整机制，根据工作开展情况，适时对特殊病例确定标准、结算方式及基金支出进行调整。

七、提高DRG月度预结金额

定点医疗机构每月15日之前完成上月结算清单上传工作，医保经办机构根据上传的结算清单信息计算DRG点数，按照DRG点数法付费方式对上月医疗费用（即月度DRG点数法结算金额）进行预结。

（一）按月预结

月度DRG点数法结算金额=该定点医疗机构上月DRG总点数×月度点值-该定点医疗机构所有病例上月基本医疗保险报销后剩余费用

月度点值=（月总额预算指标+所有定点医疗机构所有病例上月基本医疗保险报销后剩余费用总额）÷上月所有定点医疗机构所有病例DRG总点数

月总额预算指标在年总额预算指标除以12得到的月均值和上月基本医疗保险实际申报拨付金额间取小值

（二）拨付比例

根据成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金运行实际，原则上确定两个险种拨付比例分别为97%、95%。市医保经办机构根据基金运行情况，可适时调整月度预结拨付比例。

（三）预结金额

城镇职工基本医疗保险预结金额=［月度DRG点数法结算金额-上月智能审核初审扣款］×97%-其他应扣款金额

城乡居民基本医疗保险预结金额=［月度DRG点数法结算金额-上月智能审核初审扣款］×95%-其他应扣款金额

若定点医疗机构月度DRG点数法结算金额大于其上月实际发生统筹基金，暂按实际发生统筹基金计算。若定点医疗机构月度DRG点数法结算金额小于或等于0时，不予拨付。

八、完善年终清算

（一）各定点医疗机构年度DRG点数法清算金额

根据各定点医疗机构DRG点数法年度考核情况，结合本年度已拨付金额、智能审核最终扣款金额、其他应扣款金额，确定年度DRG点数法清算金额。

各定点医疗机构年度DRG点数法清算金额=各定点医疗机构年度DRG点数法结算金额+考核金额-该定点医疗机构本年度已拨付金额-智能审核最终扣款金额-其他应扣款金额

（二）特殊情形

定点医疗机构年度内终止或解除协议的，医保经办机构根据其月度DRG点数法结算金额，结合本年度已拨付金额、智能审核扣款金额、其他应扣款金额，对其分险种开展一次性清算。

一次性清算金额=终止或解除协议前的月度DRG点数法结算金额之和-本年度已拨付金额-智能审核扣款金额-其他应扣款金额。

定点医疗机构终止或解除协议前的月度DRG点数法结算金额之和大于该定点医疗机构实际发生统筹基金100%的，以其实际申报统筹基金为DRG点数法结算金额之和。

九、支持紧密型医共体发展

成都市范围内按照要求实现编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息“八统一”，且建成“人员管理、财务管理、信息系统”统一，“医保结算、考核、监管”一体的紧密型县域医共体，实行一个医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制。

（一）医共体各成员单位（含牵头单位和其他成员单位）按照全市统一的DRG点数法付费开展费用计算和考核。医保经办机构将各成员单位的DRG月度预结金额，统一打包拨付给紧密型县域医共体牵头单位，由牵头单位开展二次分配。

（二）年终考核后，医保经办机构将DRG点数法付费年度清算费用拨付给紧密型县域医共体牵头单位。牵头单位完成各成员单位年终考核后，再根据考核结果确定并分配各成员单位具体的DRG点数法付费清算金额。

（三）在确保紧密型县域医共体内成员单位的DRG特例单议申报病例总量不变的前提下，牵头单位可依据各成员单位实际诊疗需求，动态调整内部特例单议申报病例数量分配。

十、强化结算清单管理

（一）市和区（市）县医保经办机构将DRG点数法付费、结算清单质控管理纳入协议管理，对违反协议的定点医疗机构，按照协议约定进行处理。

（二）定点医疗机构应在规定时间内完成结算清单上传，并加强结算清单质控管理，年终清算前未上传、未成功上传结算清单或质量不达标，影响付费的，由定点医疗机构自行承担责任，并按协议约定进行处理。

十一、将省内异地就医费用纳入DRG点数法管理

按照省医保局对开展省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理工作的要求，2025年底前，将省内异地就医直接结算住院费用中应由统筹基金支付部分，统一纳入就医地医保总额预算管理，实施DRG点数法付费。其中，与我市医保经办机构签订异地就医直接结算的定点医疗机构，由市和区（市）县医保经办机构按照属地管理原则负责实施。

十二、加强日常监管

市和区（市）县医保部门按照职能分工，加强对定点医疗机构提供的医疗服务行为和产生的医疗费用等进行监管。重点加强对高套病组、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等违规行为的监管。

本通知自2026年1月1日起施行，有效期一年。《实施细则》有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。施行过程中，国家、省对按病种付费政策作出调整时，市医保部门可适时对本通知内容进行调整和完善。市医保部门可根据政策实施情况、基金运行情况，动态调整本通知内容。本通知由市医保局负责解释。

                              成都市医疗保障局

                              2025年12月26日